На амбулаторном приёме мужчина средних лет медленно садится и, не проронив ни слова, прячет обе руки в полы одежды. Хмурясь, он говорит, что в последнее время постоянно ощущает, как из костей сочится холодный воздух, особенно после утомления — тот холод, что пробирает из глубины, не задержать никакой самой тёплой одеждой. Когда его спрашивают, где это ощущается наиболее ярко, он, подумав, отвечает, что холодно во всех костях, но сильнее всего в коленях и позвоночнике. На вопрос, боится ли он холода, отвечает, что руки и ноги в порядке, холодно именно в костях. На вопрос о сне отвечает, что спит крепко, но после пробуждения усталость не проходит. Сидящий напротив врач не спешит выписывать рецепт, а говорит: этот холод — не в коже, не в мышцах, а в костях. Значит, дело не в защитной ци, нужно смотреть глубже.
Ощущение ледяных костей в клинической практике встречается нередко, но каждый человек описывает «холод» совершенно по-разному. Кто-то боится ветра — как подует ветер, так и знобит; кто-то страдает от зябкости — при понижении температуры окружающей среды становится холодно; а этот пациент ощущает холод, идущий изнутри костей, усиливающийся после утомления. Эти три вида холода соответствуют трём уровням локализации патологического процесса: кожные покровы и промежутки между кожей и мышцами, мышцы и каналы, кости и суставы. Ледяные кости, очевидно, относятся к самому глубокому уровню. Согласно традиционной китайской медицине, кости управляются почками. В «Су-вэнь, главе пятая „Инь-ян ин-сян да лунь“» из «Хуанди нэйцзин» сказано: «Почки управляют костным мозгом». Почки хранят эссенцию, эссенция порождает костный мозг, костный мозг питает кости. Согревание костей зависит от испарения ян-ци почек и наполнения эссенцией и кровью. Утомление же истощает ци и повреждает эссенцию, ян почек ослабевает, кости лишаются тепла и питания — и тогда холод рождается из костей.
I. Холод в костях — не холод в коже: определение локализации определяет направление дифференциальной диагностики
Различение локализации холода — первый шаг в дифференциальной диагностике. Холод кожи, холод мышц и холод костей соответствуют разным внутренним органам и уровням ци-превращающей функции. Холод кожи чаще всего связан с недостаточностью защитной ци в удержании поверхности тела, холод мышц — с недостаточностью ци селезёнки, а холод костей обычно указывает на почки и управляющий сосуд ду-май.
В «Су-вэнь, главе сорок третьей „Би лунь“» из «Хуанди нэйцзин» говорится: «Что касается всех видов би-синдрома, при встрече с холодом [болезнь] замирает, при встрече с теплом — расслабляется». Ощущение холода в костях связано с глубоким проникновением холодного патогена в костный мозг, но ключ «усиление после утомления» указывает на то, что это, возможно, не только внешний холод, но и внутреннее повреждение от истощения. Холод от вторжения внешнего холода обычно уменьшается при согревании и ослабевает от тепла; холод же от утомления и внутреннего повреждения может стихать после отдыха, но возвращаться после нагрузки — и так по кругу.
При клинической встрече с ледяными костями необходимо в первую очередь разграничить, преобладает ли недостаточность ян почек или дефицит эссенции и крови. При недостаточности ян почек нарушается согревающая функция, кости лишаются тепла ян-ци — такой холод обычно сопровождается зябкостью конечностей и упадком духа. При дефиците эссенции и крови костный мозг не наполнен, кости лишены увлажнения эссенцией и кровью — такой холод часто сопровождается слабостью в пояснице и коленях, головокружением и шумом в ушах. Направления регуляции различаются: в первом случае внимание уделяется согреванию и восполнению ян почек, во втором — наполнению эссенции и костного мозга. Есть ещё одна категория — когда холодно-сыростный патоген блокирует кости и суставы; такой холод часто сопровождается ощущением тяжести, затруднением сгибания и разгибания суставов, усилением в пасмурные и дождливые дни.
Ключевой момент различения этих трёх состояний: связаны ли ледяные кости, усиливающиеся после утомления, с переменами погоды? Если связи с погодой нет и холод появляется исключительно после утомления, более вероятно внутреннее повреждение от истощения. Если в дождливую погоду усиливается, а в ясную ослабевает — значит, больше составляющей холодно-сыростной обструкции. На практике у многих людей наблюдается сочетание недостаточности и избыточности: есть и внутренняя причина — недостаточность ян почек, и внешний провоцирующий фактор — вторжение холодно-сыростного патогена. В этом случае при дифференциальной диагностике необходимо чётко определить главное и второстепенное.
II. Малый ян управляет костями и холодное превращение малого инь: патогенез холода в костях согласно классическим текстам
В «Лин шу, главе десятой „Цзин май“» из «Хуанди нэйцзин» сказано: «Канал желчного пузыря — малый ян ноги… это тот, что управляет болезнями костей». «Малый ян управляет костями» — очень своеобразное положение в теории китайской медицины. Многие читатели недоумевают: ведь говорится, что почки управляют костями, почему же и канал малого ян желчного пузыря тоже управляет костями?
Почки управляют костями с точки зрения «почки хранят эссенцию, эссенция порождает костный мозг, костный мозг питает кости» — это источник питания и корень костей. Малый ян управляет костями с точки зрения «открывания и закрывания заслонки-шуцзи» — это циркуляция ци между костями и суставами и функция сгибания и разгибания. Малый ян находится на полуповерхности-полуглубине и является枢纽 (осевым узлом) входа и выхода ци. Если заслонка-шуцзи малого ян не работает, ци застаивается, и распределение ян-ци между костями и суставами блокируется — тогда также может появиться ощущение холода в суставах.
Однако при ледяных костях, усиливающихся после утомления, наиболее часто встречающимся в клинике основным патогенезом является холодное превращение малого инь. Малый инь включает канал сердца — малый инь руки и канал почек — малый инь ноги. В «Шан хань лунь», пункт 281, сказано: «Болезни малого инь свойственны тонкий и слабый пульс, но желание спать». Два момента указывают на типичное состояние холодного превращения малого инь: тонкий и слабый пульс — это недостаточность и ян-ци, и инь-крови; «но желание спать» — это крайняя степень утомления духа, сонливость, вялость. Это полностью совпадает с признаком «усиление после утомления»: утомление дополнительно расходует ян-ци, ян-ци не в силах согревать костный мозг, поэтому холод в костях усиливается, одновременно сопровождаясь глубоким чувством усталости.
У ледяных костей при холодном превращении малого инь есть ещё одна легко упускаемая особенность: холод локализуется глубоко, но на поверхности тела выраженных признаков холода может не быть. То есть случай того мужчины средних лет из начала статьи: руки и ноги не холодные, а кости холодные. Это указывает на то, что ян-ци не полностью угасла, а не может проникнуть глубоко в кости и суставы, чтобы согреть их — это состояние внутренней задержки ян или недостаточного распределения.
III. Послеполуденный жар и костяная испарина: может ли ледяные кости быть признаком недостаточности инь?
Прочитав до этого места, некоторые читатели могут спросить: разве в китайской медицине не говорится, что «костяная испарина и приливы жара» — это недостаточность инь? Почему же здесь утверждается, что холод в костях — тоже проблема почек? При недостаточности инь может возникать костяная испарина и приливы жара, при недостаточности ян — кости холодные как лёд. Почему в одном и том же месте возникают два совершенно противоположных ощущения — холода и жара?
Это как раз демонстрирует тонкость теории «взаимного основания инь и ян» в китайской медицине. При недостаточности инь возникает жар — иньской жидкости недостаточно, чтобы сдерживать ян-ци, ян-ци относительно гипертрофирована, пустой огонь поднимается вверх, испаряет кости, что проявляется послеполуденным жаром, жаром в ладонях, подошвах и груди, костяной испариной и ночным потом. При недостаточности ян возникает холод — ян-ци недостаточно, нет возможности согревать, внутри рождается холодный инь, который застывает в костях, что проявляется ледяными костями, зябкостью, усилением при утомлении. Локализация одна и та же, но характер болезни противоположен, и методы лечения совершенно разные. При недостаточности инь следует питать инь сладко-холодными средствами, при недостаточности ян — подкреплять ян сладко-тёплыми. Если дифференциальная диагностика нечёткая, и при виде холода в костях сразу применять горячие средства — при недостаточности инь это подольёт масла в огонь; если при виде жара в костях сразу применять холодные средства — при недостаточности ян это добавит инея на снег.
Может ли человек с ледяными костями одновременно иметь недостаточность инь? В клинике действительно встречается состояние недостаточности и ян, и инь. Но процессы «повреждение ян при истощении инь» и «повреждение инь при истощении ян» имеют свои особенности. Если человек долгое время не спит по ночам, чрезмерно расходует семя, изнуряет дух переживаниями, сначала истощается инь-эссенция, затем инь, истощаясь, повреждает ян — в итоге возможно появление сложной картины, когда одновременно есть и костяная испарина с приливами жара, и ледяные кости с зябкостью. В такой ситуации ни просто согревание ян, ни просто питание инь не будет полным, необходимо одновременно восполнять и инь, и ян, но при подборе конкретных препаратов всё равно нужно определить, что преобладает.
Один из ключевых моментов различения истинного и ложного холода и жара — реакция на тепло и холод: если холод в костях уменьшается от тепла — это недостаточность ян с застоем холода; если от тепла холоду в костях становится хуже, или это сопровождается сухостью во рту и горле, ночным беспокойным жаром — следует рассмотреть вариант недостаточности и инь, и ян, перемежающихся холода и жара. Клинически такая ситуация часто встречается у людей, которые долго не высыпаются, перенапрягают мозг, и часто сопровождается поверхностным сном, частыми сновидениями, лёгким пробуждением, ломотой в пояснице и слабостью в коленях.
IV. Ян-ци: в тонком — питает дух, в мягком — питает сухожилия: как утомление повреждает кости
В «Су-вэнь, главе третьей „Шэн ци тун тянь лунь“» из «Хуанди нэйцзин» сказано: «Ян-ци — в тонком [проявлении] питает дух, в мягком [проявлении] питает сухожилия». Действие ян-ци на духовном уровне делает человека энергичным, с ясным мышлением; на телесном уровне — делает сухожилия и сосуды эластичными, суставы подвижными. Когда ян-ци в достатке, кости получают тепло, становятся лёгкими, сильными и подвижными; когда ян-ци ослаблена, кости лишаются питания, и внутри рождается холод.
Почему утомление усиливает холод в костях? Потому что утомление истощает и ци, и эссенцию. Физический труд и спортивные нагрузки в краткосрочной перспективе расходуют энергию мышц, а в долгосрочной — истощают изначальную эссенцию, хранящуюся в почках. В китайской медицине есть положение «труд истощает ци» — чрезмерное перенапряжение рассеивает ци, ци становится недостаточно для продвижения, ян-ци не может полноценно распределяться вглубь костей. Одновременно утомление истощает и почечную эссенцию: эссенции мало — костного мозга мало, костного мозга мало — кости лишены питания.
Это объясняет ключевую закономерность ледяных костей: после отдыха проходит, после утомления усиливается. В отличие от простой зябкости при недостаточности ян — эта зябкость постоянна и напрямую связана с температурой окружающей среды; холод же от утомления и повреждения костей приступообразен и прямо пропорционален интенсивности нагрузки.
Ещё одно измерение, которое необходимо наблюдать в клинике, — состояние потоотделения. Если после утомления человек потеет, а затем оказывается на сквозняке или не вытирает пот вовремя, холодно-сыростный патоген, пользуясь слабостью, проникает в кости и суставы, формируя комбинированное состояние «перенапряжение + внешний холод». Такая ситуация часто встречается у людей, занятых длительным физическим трудом или не следящих за теплом после тренировок, и часто сопровождается кислой ломотой и тяжестью в суставах.
V. Тянущая боль и холод в костях: путь передачи холода в кости из «Су-вэнь»
В «Су-вэнь, главе шестьдесят второй „Тяо цзин лунь“» из «Хуанди нэйцзин» есть очень важное рассуждение: «Когда холодно-сыростный патоген поражает человека, кожа не сжимается, мышцы напрягаются и твердеют, питательная кровь застаивается, защитная ци уходит, поэтому говорится „пустота“». Далее: «Если холод задерживается один, кровь застывает и застаивается, при застое сосуды не проходимы, пульс становится большим и терпким, поэтому и возникает внутренний холод». Этот фрагмент описывает путь передачи холодного патогена: начиная с кожи, постепенно проникая в мышцы, затем в кровеносные сосуды. Если холодный патоген проникает глубоко в кости, это проявляется холодом и болью в костях.
В отличие от простой недостаточности холода, состояние «холод вошёл в кости» обычно сопровождается болью. В «Су-вэнь, главе тридцать девятой „Цзюй тун лунь“» говорится: «Когда холодный ци гостит вне сосудов, сосуды становятся холодными; когда сосуды холодные, они сжимаются; когда сжимаются, они становятся натянутыми и судорожными; при судорожном натяжении наружу притягиваются малые коллатерали, поэтому возникает внезапная боль». Холодный патоген, задерживаясь в костях и суставах, также приводит к застою ци и крови — при застое возникает боль. Холод и боль в костях часто появляются вместе. Если есть только холод без боли — преобладает недостаточность; если холод сочетается с болью — явно выражен компонент замерзания от холода.
В клинике также необходимо различать «холод в костях» и «холод в суставах». Холод в костях — это диффузное ощущение холода, проникающее из глубины, с широкой зоной охвата; холод в суставах ограничен конкретным суставом и чаще связан с перенапряжением, старой травмой или локальным воздействием ветра и холода. Первое часто встречается по всему телу, второе чаще является локальным проявлением. Но они могут существовать одновременно — недостаточность ян почек как основа, холодный патоген в суставах как поверхностное проявление.
Вернёмся к теме того мужчины средних лет. Врач сказал ему, что ледяные кости с усилением после утомления клинически чаще встречаются у людей с недостаточностью ян малого инь и недостаточностью эссенции и крови. Регуляция такого состояния заключается не в количестве одежды и не в теплоте окружающей среды, а в восстановлении способности ян-ци проникать вглубь костей и суставов. Ключевые моменты два: первый — уменьшить чрезмерное и непрерывное истощающее потребление, создать условия для восстановления ян-ци; второй — с помощью методов китайской медицины — трав, моксы, даоинь и других — согревать и питать ян почек изнутри. Но какой именно метод применить, должен определить практикующий врач традиционной китайской медицины на основании комплексной дифференциальной диагностики языка, пульса, конституции и сопутствующих симптомов.
За ледяными костями скрывается ещё один вопрос: не указывает ли это ощущение холода в костях на то, что самый глубокий резерв ян-ци в человеческом теле начал истощаться? В «Хуанди нэйцзин» говорится: «Ян-ци подобна небу и солнцу; если она теряет своё место, то сокращается жизнь и нет славы». Ян-ци для тела — как солнце для неба и земли. Когда из глубины костей начинает исходить холодный сигнал, не является ли это самым глубоким способом, которым тело напоминает нам остановиться и пересмотреть свой образ жизни?
В клинике мы наблюдаем, что у людей с ледяными костями есть одна общая черта: длительное перенапряжение, они не оставляют себе запаса прочности. Будь то физический или умственный труд, или и то и другое вместе, — всё это непрерывно истощает почечную эссенцию и ян-ци. Как китайская медицина рассматривает связь переутомления и восстановления? Отдых — это не необязательный вариант, а необходимое условие для восстановления ян-ци. Если человек находится в состоянии хронического переутомления, даже лучшие травы не смогут дать ожидаемого регулирующего эффекта.
Так как же определить, какой именно характер носит ваш холод в костях? В следующий раз, когда почувствуете ледяные кости, попробуйте сделать простые наблюдения: когда возникает ощущение холода? Через какой промежуток времени после утомления? Появляется ли сразу после нагрузки или, наоборот, заметнее после отдыха? Синхронно ли с переменами погоды? Сопровождается ли ломотой в пояснице и слабостью в коленях, учащённым ночным мочеиспусканием, вялостью? Вся эта информация является важным ориентиром для практикующего врача китайской медицины при дифференциальной диагностике. Стоит отметить, что ледяные кости как субъективное ощущение не обязательно полностью параллельны объективным данным обследования. При непрекращающемся холоде и боли в костях рекомендуется обратиться в正规 медицинское учреждение для исключения органических поражений.
Список литературы:
1. Оригинальный текст «Су-вэнь» из «Хуанди нэйцзин» доступен в базе данных древних медицинских текстов: https://tcmdata.cintcm.com/
2. Стратегический документ Всемирной организации здравоохранения по традиционной медицине: https://www.who.int/health-topics/traditional-complementary-and-integrative-medicine
3. Официальный сайт Государственного управления традиционной китайской медицины: https://www.satcm.gov.cn/
Вопросы и ответы по теме
I. По каким причинам возникает холод в костях, а не в коже?
Согласно китайской медицине, холод в костях, а не в коже, необходимо рассматривать с позиций целостной дифференциальной диагностики — через четыре метода обследования (осмотр, выслушивание, опрос, пальпация) в сочетании с индивидуальными особенностями конституции. Нельзя обобщать. Конкретное направление регуляции должен определить практикующий врач традиционной китайской медицины после личного приёма.
II. Каков срок регуляции при синдроме «малый ян управляет костями» и холоде малого инь?
Срок регуляции индивидуален и зависит от конституциональной основы, соблюдения рекомендаций по образу жизни и других факторов. Китайская медицина придерживается принципа постепенности, конкретный срок должен оценить практикующий врач традиционной китайской медицины на личном приёме. Данный материал не даёт обещаний по конкретным срокам.
III. Что следует соблюдать в повседневной жизни при послеполуденном жаре и костяной испарине?
В отношении повседневного ухода рекомендуется поддерживать регулярный режим сна, сбалансированное питание, умеренную физическую активность и эмоциональную стабильность. Конкретные меры предосторожности должны гибко корректироваться в зависимости от индивидуальной конституции и сезонных изменений; за адресными рекомендациями можно обратиться к практикующему врачу традиционной китайской медицины.