Боль и распирание в обоих подреберьях: это застой ци или застой крови?

Когда пациенты жалуются на «распирающую боль в обоих подреберьях», у одних это тягостное ощущение распирания и стеснения, которое ослабевает после движения; у других — ощущение, будто невидимая лента стягивает грудь, а при глубоком вдохе возникает тянущая боль. Оба ощущения, казалось бы, локализуются по бокам рёбер, однако патогенез у них принципиально различен — разница кроется в одном слове «распирание» и одном слове «тянущая».

Распирание указывает на то, что внутри застаивается ци. Боль, в свою очередь, говорит о том, что движение крови по сосудам затруднено. Когда эти два симптома сочетаются, это означает, что патологический процесс локализуется в подреберье, но по характеру затрагивает оба уровня — ци и кровь. Однако в клинической практике важно разобраться, что преобладает: «непроходимость в сфере ци» или «негармоничность в сфере крови».

I. К каким уровням относятся распирание и боль?

В «Хуанди Нэйцзин» область подреберья отнесена к зоне прохождения меридианов печени и желчного пузыря. Печень управляет свободной циркуляцией ци и заведует подъёмом, опусканием, входом и выходом всей ци организма; желчный пузырь прикреплён к печени, а хранящаяся в нём жёлчь нуждается в движущей силе ци для нормального выделения. Область обоих подреберий — это природная зона, наиболее чувствительная к движению ци.

Ци движется по меридианам, подобно течению воды в реке. Когда река полноводна и течение нормальное, растения по обоим берегам получают питание. Если же русло в каком-то месте забито илом, а вода сверху продолжает прибывать, этот участок начинает вздуваться и сдавливаться. В применении к телу это и есть ощущение распирания в подреберьях.

Слово «тянущая» в китайской медицинской терминологии несёт оттенок «прилипания, задержки». «Распирающая тянущая боль» описывает именно состояние, когда ци задерживается в локальном участке и постоянно оказывает давление. Ци по своей природе бесформенна, но при длительной задержке она начинает сдавливать кровь в сосудах, замедляя её движение.

Такая боль отличается и от простого распирания при застое ци, и от чисто колющей боли при застое крови. При простом распирании нажатие даёт ощущение пустоты, и оно облегчается при глубоком дыхании, урчании в животе или отхождении газов; чисто колющая боль имеет фиксированную локализацию, не смещается и усиливается при надавливании. А «распирающая тянущая боль» сочетает признаки обоих типов: корень её — в застое ци, но затем она затрагивает и сферу крови.

В клинике прежде всего нужно разграничить: у пациента преобладает распирание как основное неприятное ощущение или боль как главная проблема? Направления лечения при этом различаются.

Преобладание сферы ци: распирание сильнее боли

Люди с преобладанием распирания обычно чётко ощущают стеснение и вздутие под рёбрами, словно что-то распирает их изнутри. Эти ощущения усиливаются при эмоциональных колебаниях и стрессе, а после глубокого выдоха становится легче. Такие люди часто по характеру сдержанны и осторожны, либо длительное время находятся в условиях, требующих подавления эмоций.

Механизм распирания — ослабление дренажной функции печени. Печёночная ци стремится рассеяться наружу и подняться вверх, но наталкивается на внутреннюю скованность или внешние ограничения, не может ни продвинуться, ни отступить и застаивается в подреберье. В таком состоянии степень застоя ци ещё неглубока, она в основном остаётся на уровне «затруднённого движения ци».

При исследовании пульса часто наблюдается струнный пульс (сянь) — прямой, длинный, словно нажимаешь на струну музыкального инструмента. Струнный пульс указывает на боль, скопление жидкости, болезни печени и желчного пузыря; однако струнный пульс при простом застое ци обычно имеет ощущение натянутости, как при нажатии на тетиву натянутого лука, а не тяжело-погружённой напряжённости.

Изменения языка у таких людей обычно менее выражены, чем пульсовые. На ранней стадии может быть лишь слегка тёмно-красный цвет языка или слегка красноватые края и кончик, тонкий белый налёт. Если состояние затягивается и застой ци порождает огонь, на краях языка постепенно появляются красные точки, или кончик языка становится красным.

Преобладание сферы крови: боль сильнее распирания

Если боль постепенно фиксируется, переходит от распирающей к колющей, при надавливании возникает отчётливая болезненность, а ночью неприятные ощущения усиливаются по сравнению с днём, значит, центр патогенеза сместился с «застоя ци» на «застой крови».

Формирование застоя крови обычно происходит не мгновенно. При длительном застое ци движущая сила крови в сосудах ослабевает, подобно тому как при замедлении течения реки на дне постепенно оседает ил. Вначале это лишь временное препятствие: после физической активности кровоток ускоряется, и боль уменьшается; позже кровь образует застой, фиксируется в локальном участке и оказывает раздражающее действие и днём, и ночью.

Ключ к диагностике застоя крови — характер боли и её временной ритм. Распирающая боль меняется в зависимости от эмоций, отхождения газов или отрыжки; колющая боль больше связана с физической активностью — днём ци и кровь движутся активнее, поэтому боль слабее; ночью, при спокойном лежании, движение ци и крови замедляется, застойный участок не получает достаточного орошения, и боль усиливается.

Язык у таких пациентов более характерен. Цвет языка — тёмно-фиолетовый, могут наблюдаться петехии и пятна. Утолщённые и извитые подъязычные вены — частое проявление длительного застоя крови. Пульс также постепенно переходит от простого струнного к струнно-застойному (сэ); застойный пульс описывается как «проведение лёгким ножом по бамбуку» — это ощущение негладкого течения крови.

II. Почему распирающая боль часто усиливается после еды или при эмоциональных колебаниях?

В клинической практике распирающая боль в обоих подреберьях часто встречается в двух типах состояний: во-первых, когда она особенно заметна после приёма пищи; во-вторых, когда она значительно усиливается после эмоциональных переживаний. У обеих групп симптомы локализуются в подреберье, но пути возникновения совершенно различны.

При распирающей боли, усиливающейся после еды, ключевая проблема — во взаимодействии желудка и печени. Желудок управляет опусканием мутного — продвижением пищи вниз; печень отвечает за свободную циркуляцию ци и помогает желудочной ци сохранять направление вниз. Если печёночная ци сама по себе чрезмерно активна или застаивается, путь опускания желудочной ци оказывается заблокирован. После поступления пищи в желудок ци желудка стремится опуститься, но не может, и образующаяся ци поднимается вверх против течения или отклоняется в стороны — к обоим подреберьям.

Этот механизм древние описывали как «дерево не стимулирует землю». Печень относится к стихии Дерева, селезёнка и желудок — к стихии Земли. Когда ци Дерева свободно циркулирует, процесс переваривания получает помощь. Если ци Дерева скована или поперечно буйствует, она не только не стимулирует Землю, но и отнимает энергию, необходимую для нормальной работы селезёнки и желудка. Связь между распирающей болью в подреберье и расстройством пищеварения отсюда становится ясной.

Распирающая боль, усиливающаяся после эмоциональных колебаний, — это другой путь. Гнев, подавление эмоций, чрезмерные раздумья непосредственно приводят к застою ци печени. Если застой ци не разрешается своевременно, вдоль хода меридиана печени формируется зона давления. Меридиан печени идёт от стопы вверх по внутренней стороне ноги, огибает половые органы, достигает низа живота, огибает желудок, относится к печени, связывается с желчным пузырём, поднимается через диафрагму и распределяется в подреберье. Оба подреберья — одна из областей, где меридиан печени наиболее легко ощущается.

У таких людей есть яркая особенность: после отрыжки или отхождения газов ощущение распирания заметно уменьшается. Ци хотя и застаивается, но ещё не достигла степени полной блокировки; как только появляется выход, давление временно сбрасывается. Это также типичное проявление начальной стадии застоя ци. Если же после отрыжки и отхождения газов распирание сохраняется, или лишь на мгновение становится чуть легче, а затем быстро возвращается, это указывает на то, что помимо застоя ци присутствуют и другие факторы.

Оценка глубины болезни по временному ритму

Если рассматривать оба типа на одной линии развития заболевания, распирающая боль в подреберье обычно проходит следующие стадии:

Вначале распирающая боль возникает только в определённых ситуациях: после еды, после сверхурочной работы, после ссоры. На этом этапе ци хотя и беспорядочна, но ещё способна восстановиться самостоятельно: после хорошего сна или короткой прогулки она исчезает.

Затем распирающая боль появляется уже без явного провоцирующего фактора: даже при спокойном сидении ощущается дискомфорт под рёбрами. В это время застой ци уже сформировал привычное преграждение и не так легко устраняется сам по себе.

Далее характер боли меняется с распирающего на колющий, локализация постепенно фиксируется, а ночью при повороте тела кажется, что на подреберье давит камень. На этом этапе застой ци уже глубоко повлиял на сферу крови, сформировав картину застоя крови.

Этот процесс может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Многие люди обращаются за консультацией только после того, как колющая боль зафиксировалась, однако, вспоминая начальные симптомы, они в большинстве случаев описывают их как «просто распирание, изредка небольшая боль».

Наблюдаемая в клинике групповая закономерность такова: у женщин из-за циклических изменений ци и крови в ходе менструального цикла чаще возникает распирающая боль в подреберье или усиливается уже существующая в течение недели перед менструацией; у мужчин это чаще связано с употреблением алкоголя, ночными бдениями и жирной пищей. В механизмах противоречия нет — просто пути связи ци и крови различны.

III. Различение распирающей боли в меридиане шаоян и меридиане печени

Среди меридианов, вовлечённых в распирающую боль в подреберье, наиболее важны меридиан желчного пузыря ножного шаоян (цзу шаоян даньцзин) и меридиан печени ножного цзюэинь (цзу цзюэинь ганьцзин). Одна и та же боль в боку, но локализующаяся в области, где от подмышечной средней линии боль распространяется под рёбра, и локализующаяся прямо под соском, ближе к краю рёберной дуги, — относится к разным патогенетическим категориям.

Меридиан желчного пузыря идёт по боковой поверхности тела, спускается через подмышку и проходит по наружной стороне рёбер. Распирающая боль, вызванная застоем ци меридиана желчного пузыря, обычно смещена к боку тела, имеет широкую область и носит характер разлитого распирания. У таких людей часто одновременно наблюдаются горечь во рту, сухость в горле, сухость глаз или помутнение зрения. Желчный пузырь — «чистый орган»; когда хранящаяся в нём жёлчь чиста, дух и сознание ясны; когда жёлчь застаивается, возникают всевозможные сопутствующие симптомы.

Меридиан печени идёт от стопы вверх по внутренней стороне бедра, огибает половые органы, достигает низа живота, огибает желудок, относится к печени и связывается с желчным пузырём, поднимается через диафрагму и распределяется по подреберью. Боль при застое ци меридиана печени локализуется ближе к переднему краю подреберья, область её относительно ограничена и часто более прямо связана с эмоциями.

Меридиан желчного пузыря и меридиан печени связаны как внешний и внутренний, и в патологии часто влияют друг на друга. Существует приблизительный способ различения: если распирающая боль имеет широкую зону распространения, отдаёт в спину или плечи, следует рассматривать неблагоприятную циркуляцию ци меридиана желчного пузыря; если боль занимает узкую область, сосредоточена между линией сосков и рёберной дугой, — следует рассматривать проблему самого меридиана печени.

С точки зрения теории флегмы, питья, воды и сырости, меридиан желчного пузыря и меридиан тройного обогревателя (саньцзяо) оба относятся к шаоян; тройной обогреватель — главный путь движения жидкостей в теле. Если застой ци меридиана желчного пузыря длится долго, водные пути тройного обогревателя постепенно утрачивают проходимость, вода и сырость скапливаются в подреберье, формируя склонность к синдрому «подвешенного питья» (сюаньинь) — наряду с чувством распирания под рёбрами пациент часто ощущает тянущую тяжесть при повороте туловища.

Другая распространённая ситуация, связанная с сыростью, — влажная жара в средней части тела, вызванная длительным употреблением жирной пищи и пристрастием к сырой и холодной еде. Влажная жара, скапливаясь в печени и желчном пузыре, также вызывает распирающую боль в подреберье, однако у таких пациентов боль обычно сопровождается выраженной горечью и липкостью во рту, липким и неотходящим стулом, тяжестью в теле. Это состояние имеет явное отличие от боли при простом застое ци по языку: при застое ци налёт на языке чаще тонкий и белый, при влажной жаре — жёлтый и липкий.

Боль в подреберье, вызванная влажной жарой, по механизму несколько пересекается с застоем ци — влажная патогенная субстанция сама по себе является диффузным препятствием, делающим движение ци особенно затруднительным. Но поскольку влажность отличается липкостью и застойностью, степень угнетения ци обычно глубже, а процесс восстановления требует больше терпения. Для подобных проблем в клинической практике китайской медицины подход обычно состоит в том, что помимо урегулирования печени и упорядочивания ци необходимо также уделять внимание восстановлению транспортно-преобразовательной функции селезёнки и желудка.

IV. Скрытая связь «распирающей тянущей боли» с «длительным сидением и задержкой дыхания»

В современном образе жизни существует легко упускаемый фактор, вызывающий боль в подреберье, — привычка длительное время сохранять одну и ту же позу и поверхностное дыхание. Это особенно выражено у людей, длительно работающих за письменным столом.

В положении сидя объём брюшной полости сжимается, амплитуда опускания диафрагмы ограничена. Диафрагма — главная дыхательная мышца; при каждом её опускании на один сантиметр продольное пространство грудной клетки несколько увеличивается. Если длительное время преобладает поверхностное учащённое дыхание, диапазон движения диафрагмы всё уменьшается, и межрёберные мышцы по бокам грудной клетки принимают на себя компенсаторную нагрузку, которая им не предназначена.

Длительное повышение тонуса межрёберных мышц напрямую влияет на тканевое давление в межрёберных промежутках. Китайская медицина, рассматривая это явление, отмечает изменение паттерна подъёма, опускания, входа и выхода ци: лёгочная функция рассеивания и опускания ослабевает, а дренажная функция печени также оказывается под косвенным угнетением. Лёгкие относятся к стихии Металла, печень — к стихии Дерева; в норме Металл сдерживает Дерево, делая рост и развитие ци Дерева упорядоченным. Если ци лёгких недостаточна, ци Дерева теряет ограничение, легко возникают застой с превращением в огонь или поперечное возмущение.

Этим объясняется, почему у людей, не соответствующих типичному типу конституции с застоем ци печени, тоже может возникать распирающая боль в обоих подреберьях. У них может не быть эмоционального застоя, но длительное поверхностное дыхание, скованная поза, сниженная подвижность грудной клетки физически ограничивают нормальный вход и выход ци.

С этой точки зрения время возникновения распирающей тянущей боли имеет большое диагностическое значение. Если после полного рабочего дня распирание в подреберье усиливается, а после выходных отдыха уменьшается; в пасмурные дни с низким атмосферным давлением распирание ощущается сильнее, а после активного отдыха в ясную погоду на улице становится легче — все эти закономерности указывают на колебания степени проходимости ци, а не на необратимые органические изменения.

В клинических наблюдениях китайской медицины закономерности трансформации этого типа боли в подреберье отличаются от эмоционального типа. У таких людей обычно нет выраженной раздражительности, тревоги или подавленного настроения; чаще преобладают усталость, тяжесть, упадок сил. Зона повышенной чувствительности также шире: иногда боль из подреберья распространяется на шею, плечи или спину.

У людей с длительным чрезмерным физическим истощением распирающая тянущая боль в подреберье может указывать на другой патогенез: после недостатка ци и крови сухожилия и сосуды не получают достаточного питания, возникает спастическая тянущая боль. Эта боль обычно усиливается после переутомления и уменьшается после отдыха, что прямо противоположно обсуждавшемуся выше типу застоя ци.

Направления самонаблюдения при «распирающей тянущей боли»

Наблюдение за провоцирующими факторами и закономерностями изменения боли более практично, чем запоминание фиксированного рецепта. В повседневной жизни полезно обращать внимание на следующие аспекты:

Записывайте время возникновения боли. Усиление с полудня до вечера чаще указывает на застой ци или повреждение ци усталостью; пробуждение в фиксированное время ночи с болью — следует подробно описать врачу свои ощущения во время сна. Информация о времени возникновения боли в подреберье часто играет решающую роль в дифференциальной диагностике.

Наблюдайте направление иррадиации боли. Если боль остаётся только под рёбрами и не смещается — это чаще локальная проблема застоя ци и крови; если боль отдаёт в плечо или спину на той же стороне или сопровождается ощущением стягивания — вовлечён более глубокий уровень. В этих деталях не нужно делать выводы самостоятельно, но полное описание их врачу поможет поставить более точный диагноз.

Обращайте внимание на последовательность связи боли с приёмом пищи, эмоциями, стулом и сном. Сначала возникает распирающая боль, а затем она влияет на аппетит и сон? Или сначала ухудшается сон, а затем усиливается распирание в подреберье? Эта последовательность указывает на «корень» и «верхушку» патогенеза — ключевую нить, которую китайская медицина постоянно перепроверяет в ходе дифференциальной диагностики.

В следующий раз, когда возникнет распирающая тянущая боль в обоих подреберьях, полезно понаблюдать: распирание сейчас выражено сильнее, чем боль, или боль сильнее, чем распирание? Это простое самоощущение как раз помогает врачу определить соотношение сфер ци и крови. На начальном этапе истинного застоя ци ощущение распирания и беспокойства — это лишь крик ци о высвобождении. Вход и выход ци в человеческом теле в норме безмолвны и протяжны; когда ци вынуждена издавать звук, это часто означает, что глубинный способ функционирования требует пересмотра.

Список литературы:

1. База данных древних медицинских текстов Китая (Государственное управление традиционной китайской медицины): https://tcmdata.cintcm.com/

2. Стратегия Всемирной организации здравоохранения в области традиционной медицины: https://www.who.int/health-topics/traditional-complementary-and-integrative-medicine

3. Официальный сайт Государственного управления традиционной китайской медицины: https://www.satcm.gov.cn/

Ответы на связанные вопросы