Тупая распирающая тяжесть в правом подреберье: между тяжестью и распиранием — две расходящиеся дороги

Идиома «печень и желчный пузырь освещают друг друга» впервые встречается в «Исторических записках» (Ши цзи), в жизнеописании маркиза Хуайиня. Куай Тун, убеждая Хань Синя, использовал шесть иероглифов: «раскрыть сердце и излить печень и желчный пузырь», описывая искреннее отношение к людям. Древние всегда упоминали печень и желчный пузырь вместе — и это никогда не было лишь риторическим приёмом. Традиционная китайская медицина считает, что печень и желчный пузырь связаны как внутреннее и наружное; желчный пузырь прикреплён к короткой доле печени, их меридианы взаимно соединяются — словно неразлучная пара. А область правого подреберья — это как раз «владения» меридианов печени и желчного пузыря. Когда здесь появляется тупая распирающая тяжесть и дискомфорт, первый вопрос, который приходит в голову многим: не случилось ли что-то с печенью или желчным пузырём?

Этот вопрос вполне естественен, но ответ традиционной китайской медицины обычно не ограничивается «да» или «нет». Потому что информация, которую передаёт слово «тупая» (неявная), гораздо тоньше, чем при боли или резкой колике — это не внезапная схваткообразная боль и не острая нестерпимая колика, а непрерывное, то появляющееся, то исчезающее ощущение распирания и тяжести. Это ощущение, кажется, не влияет на общее состояние, но, подобно песчинке за воротником, не позволяет по-настоящему его игнорировать. Начнём с самой этой области.

I. Пространство под рёбрами — не только канал печени

Область правых рёбер в теории традиционной китайской медицины называется «областью, относящейся к печени». В «Лин шу. Каналы и сосуды» также запись зафиксировано, что меридиан ножной абсолютной инь печени «распределяется по рёбрам и фланкам». Но «область» не означает «исключительное владение». В этой области проходят меридиан печени и меридиан желчного пузыря, а также ответвление меридиана селезёнки, которое поднимается через диафрагму к глотке, и ци желудка, которая опускается справа. Распирающая тяжесть в одной точке может быть результатом наложения функций нескольких органов. Поэтому в клинической практике нельзя, увидев распирание в правом подреберье, сразу ставить диагноз «печень»; nor нельзя, поскольку область близка к желчному пузырю, думать только о желчном пузыре.

Тяжесть (мэнь) и распирание (чжан), кажущиеся похожими, на самом деле указывают на разные патогенезы. «Распирание» в основном связано с застоем ци — ци собирается вместе и не может двигаться, как вода в русле реки, перекрытая камнем: течение закупоривается, и уровень воды поднимается; «тяжесть» больше склоняется к недостаточности или слабости ци — пламя недостаточно яркое, мехи не растягиваются, хотя топки полны дров, они не разгораются. Одно — избыточность, другое — недостаточность; одно — застой, другое — слабость; направления прямо противоположны.

В клинической практике тупая распирающая тяжесть в правом подреберье чаще встречается у двух категорий людей. Первая — те, кто длительное время находится в состоянии высокого напряжения, быстрого ритма жизни и не имеет возможности высвободить эмоции; ци их тела подобна туго скрученной верёвке. Вторая — те, кто не соблюдает режим питания или чрезмерно погружён в размышления; у них ослаблена транспортно-преобразовательная функция селезёнки и желудка, движение ци в среднем обогревателе нарушено, чистое ян не поднимается, а мутное инь не опускается — что также может создавать ощущение тяжести и распирания под рёбрами. Причины дисбаланса ци у этих двух категорий различны, соответственно различаются и подходы к лечению.

Если ощущение распирания и тяжести тесно связано с колебаниями эмоций — усиливается после гнева, немного облегчается после вздоха — то акцент может быть на функции разлития ци печени. Если распирание и тяжесть усиливаются после еды, сопровождаются отрыжкой, отсутствием аппетита или неоформленным стулом — то фактор транспортно-преобразовательной функции селезёнки и желудка играет большую роль. Печень управляет разлитием, селезёнка — подъёмом чистого, желудок — гармоничным опусканием; все три совместно поддерживают круговорот ци в среднем обогревателе. Если любое из звеньев даёт сбой, под рёбрами раздаётся сигнал тревоги.

II. «Несвободная ци печени» и «недостаточное питание тела печени» — совершенно разные направления

Говоря о распирающей тяжести в правом подреберье, нельзя обойти ключевое понятие «печень». Однако в восприятии традиционной китайской медицины печень — это не изолированный орган, а целостная функциональная система. Печень управляет разлитием и регулирует беспрепятственное движение ци во всём теле; печень также хранит кровь, питая сухожилия, кости и эмоциональную сферу. Изречение «тело печени — инь, а функция — ян» означает, что «тело» печени зависит от питания кровью и инь, тогда как «функция» печени тяготеет к активности, рассеиванию и подъёму. Это сосуществование инь и ян в одном органе как раз и определяет его двойственную природу.

То, что в клинике называют «несвободной ци печени», чаще относится к отклонению в аспекте «функции»: застой ци, нарушение разлития. Такие проблемы обычно проявляются распиранием — распирание под рёбрами, в груди, внизу живота, даже ощущение, что в груди и диафрагме застрял воздух, и только глубокий выдох приносит облегчение. Усиливается при эмоциональных колебаниях, тесно связано со стрессом, тревогой, гневом. Для таких проблем направление лечения склоняется к тому, чтобы следовать природе разлития и заставить ци снова двигаться.

Однако есть и другая ситуация, которую легко упустить из виду — недостаточное питание тела печени. Когда крови и инь недостаточно, печень теряет свою мягкую и увлажнённую основу; это подобно дереву, листья которого не получают влаги: внешне оно ещё стоит, но внутри высохло и напряжено. Такие люди также ощущают тупую тяжесть под рёбрами, но в более лёгкой форме, более «пустую», часто сопровождающуюся сухостью глаз, поверхностным сном, лёгким пробуждением, скудными менструациями у женщин. В этом случае тяжесть и распирание — это не избыток ци, а недостаток питания; направление совершенно иное.

Если видеть только «несвободную ци печени» и без разбора применять подходы успокоения печени и упорядочивания ци, результат может быть обратным желаемому. Поскольку метод разлития склонен расходовать кровь и инь, для людей с недостаточным питанием тела печени чем больше разлитие, тем больше пустота; чем больше пустота, тем сильнее тяжесть. В этом и заключается смысл синдромальной дифференциации в китайской медицине — при одинаковой тупой распирающей тяжести в правом подреберье один человек «забит», а другой «не может себе позволить питать»; первому нужно навести порядок, второго следует защищать и поддерживать.

Соотношение «тело-инь, функция-ян» печени и ключевые соображения по регулированию должен оценивать дипломированный врач китайской медицины с учётом языка, пульса и общего состояния. Для обычного человека можно начать с различения ощущений: когда распирает — хочется вздохнуть или прижать рукой? Становится легче после движения или после отдыха? Эти тонкие различия часто говорят больше, чем само расположение.

III. Распирание после еды и тяжесть натощак — ключ к разгадке транспортно-преобразовательной функции селезёнки и желудка

Если ощущение распирания и тяжести в правом подреберье тесно связано с ритмом приёма пищи, то транспортно-преобразовательную функцию селезёнки и желудка необходимо принимать в расчёт. Распирание и тяжесть после еды чаще связаны с неопусканием ци желудка — после того как пища попадает в желудок, ци желудка должна опуститься вниз, чтобы протолкнуть пищу в тонкий кишечник; если ци желудка застаивается или транспортная функция селезёнки ослаблена, пища застревает в области желудка и живота, создавая ощущение распирания и тяжести. Это распирание обычно сопровождается частой отрыжкой, неприятным запахом изо рта, затруднённым или липким стулом.

Напротив, ощущение тяжести натощак в основном относится к «недостаточности». Когда ци селезёнки и желудка недостаточно, в пустом желудке нет пищи, ци слаба и не может нормально двигаться, что также может вызывать тупую тяжесть под рёбрами. Такая тяжесть часто сопровождается ощущением «пустоты», и приём небольшого количества пищи немного облегчает её. Разница симптомов между состоянием после еды и натощак чрезвычайно ценна для клинической дифференциации: если после еды усиливается — патогенез ближе к избыточности и застою; если натощак более выражена — более вероятна недостаточность.

Ещё одна ситуация, заслуживающая внимания: распирание и тяжесть не зависят от приёма пищи, но связаны с суточным ритмом. Усиление после полудня, когда ян ци начинает убывать, и некоторое облегчение ночью — это довольно часто встречается у людей, длительно переутомляющихся или недосыпающих. В теории китайской медицины селезёнка и желудок относятся к стихии Земли, печень — к стихии Дерева; между Деревом и Землёй изначально существуют отношения взаимного сдерживания. Чрезмерная активность ци печени по горизонтали угнетает селезёнку-Землю; слабость селезёнки-Земли даёт возможность Дереву печени воспользоваться уязвимостью — они являются и причиной, и следствием друг друга, образуя цикл «несогласия печени и селезёнки».

При таком взгляде на тупую распирающую тяжесть в правом подреберье открывается более широкая перспектива: это может быть и угнетение селезёнки-Земли при чрезмерной активности Дерева печени, и вторжение Дерева печени, спровоцированное слабостью селезёнки-Земли. Что является исходным фактором — ци печени сначала застоялась или селезёнка сначала ослабла — нужно искать следы в истории болезни и конституции пациента. Именно поэтому «лечение разных болезней одним методом и одной болезни разными методами» так распространено в клинической практике — при одинаковых симптомах пути дисбаланса у каждого свои.

IV. Не спешите примерять на себя — сначала научитесь наблюдать в трёх направлениях

Сталкиваясь с тупой распирающей тяжестью в правом подреберье, люди часто торопятся получить ответ или найти «руководство по соответствию рецепта синдрому». Но синдромальная дифференциация в китайской медицине больше похожа на сборку пазла, чем на подбор по шаблону. Вместо тревожного поиска своих симптомов в списках, лучше сначала понаблюдать за сигналами своего тела и попытаться связать их воедино. Следующие три аспекта самонаблюдения стоит учесть при следующем появлении распирания.

Обратите внимание на связь между распиранием и такими факторами, как эмоции, питание, режим дня. Усиливается ли ощущение «закупорки» после гнева или стресса? Становится ли распирание значительно сильнее после переедания или жирной пищи? Есть ли особая тяжесть под правыми рёбрами утром после ночи без сна? Эти взаимосвязи не обязательно напрямую скажут вам, «где болезнь», но они проявят закономерности тела. Чем конкретнее вы опишете свои ощущения, тем легче дипломированному врачу китайской медицины будет охватить общую картину.

Наблюдайте за характером ощущения: «распирания больше, чем тяжести» или «тяжести больше, чем распирания»; «приятно при надавливании» или «больно при прикосновении»; «становится легче при движении» или «тяжелее в покое». Эти субъективные переживания имеют реальное значение в системе синдромальной дифференциации. Распирания больше, чем тяжести — склонность к застою ци; тяжести больше, чем распирания — склонность к недостаточности ци; облегчение при надавливании — недостаточность; отвращение к прикосновению — избыточность; облегчение после движения чаще указывает на застой ци; облегчение в покое — на недостаточность. Тело уже дало подсказки через тонкие различия, просто обычно мало кто обращает на них внимание.

Обратите внимание, выходят ли сопутствующие симптомы за пределы одной области. Если распирание в правом подреберье сопровождается усталостью, плохим аппетитом, нарушением стула — проблема скорее указывает на одновременное поражение печени и селезёнки; если оно сочетается с горечью во рту, сухостью в горле и беспокойством — следует рассматривать избыточный огонь желчного пузыря или застойный жар в меридиане печени. Чем шире разбросаны эти сопутствующие проявления, тем важнее искать их пересечение в общей картине, а не рассматривать подреберье изолированно.

И наоборот, если распирание и тяжесть сохраняются постоянно и постепенно усиливаются, или сопровождаются пожелтением кожи и слизистых, повышением температуры тела, заметной потерей веса — не следует оставаться на уровне популярных рассуждений о китайской медицине; необходимо как можно скорее пройти соответствующее обследование в официальном медицинском учреждении, чтобы исключить органические поражения. «Наблюдение, выслушивание, расспрос и пальпация» в китайской медицине не заменяют инструментальной и лабораторной диагностики современной медицины — эти два подхода взаимодополняют друг друга.

Задумывались ли вы, что та тупая распирающая тяжесть в правом подреберье может быть не прелюдией к плохим новостям, а шёпотом вашего тела — оно напоминает вам обратить внимание на ритм, который вы игнорируете, на сдержанные эмоции и на те приёмы пищи, к которым вы так и не научились относиться бережно? Чтобы понять его, не нужно спешить искать ответ; сначала научиться вслушиваться в вопрос — это уже первый и самый важный шаг.

Список литературы:

1. Официальный сайт Государственного управления традиционной китайской медицины: https://www.satcm.gov.cn/

2. Стратегический документ Всемирной организации здравоохранения по традиционной медицине: https://www.who.int/health-topics/traditional-complementary-and-integrative-medicine

3. База данных древних медицинских текстов китайской медицины (поиск по «Хуанди нэйцзин», «Шанхань лунь» и др.): https://tcmdata.cintcm.com/

Вопросы и ответы по теме